FORMULAIRE
« INSCRIPTION EN LISTE D’ATTENTE » 
Rentrée 2012

ENFANT
Nom Prénom
Date de naissance Fille Garçon
Nationalité
Adresse
Adresse électronique éventuelle 

Mère
Nom
Prénom
Nationalité
Etat-civil
Adresse 
Profession
Téléphone fixe
(ex: 0223003030)
Téléphone prof
Téléphone portable
Père
Nom
Prénom
Nationalité
Etat-civil
Adresse 
Profession
Téléphone fixe
(ex: 0223003030)
Téléphone prof
Téléphone portable


Accueil souhaité à la crèche 

Taux d’occupation : %

Date souhaitée d’entrée à la crèche :

Merci de bien vouloir compléter la grille ci-dessous
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Matin jusqu’à 12h00
Sieste jusqu’à 14h30
Après-midi dès 14h30


Afin de maintenir votre inscription en liste d’attente, il est nécessaire de la confirmer tous les trois mois par téléphone, fax ou mail.

En vous remerciant pour votre inscription.